RISCOS DA CIRURGIA
Dificuldade para engolir ou alterações da voz: o paciente poderá sentir algum problema como dificuldade para engolir após a cirurgia. Para as cirurgias envolvendo o acesso anterior (na frente do pescoço), o esôfago (tubo alimentar) e laringe (caixa da voz) precisam ser um pouco movimentados para um dos lados do pescoço durante a cirurgia. Após a cirurgia, alguns pacientes sentem problemas transitórios para engolir, para falar ou dificuldade para respirar por causa desse afastamento ou edema. Esses problemas frequentemente melhoram dentro de poucas semanas, mas se eles persistirem o paciente poderá ser encaminhado ao fonoaudiólogo e se for necessário para o nutricionista do hospital. Algumas vezes, poderá precisar de medicamentos do tipo cortisona para ajudar a diminuir o edema local.
Sangramento: o sangramento de veias que ficam ao lado dos nervos raramente necessita de reposição com bolsas de sangue. Você poderá retornar da cirurgia com um pequeno dreno no local do corte cirúrgico, que será retirado após 12 horas.
Infecção da ferida cirúrgica: atualmente nossa taxa de infecção está ao redor de 1 em cada 100 casos operados. Entretanto, as infecções podem variar de mínimos para moderados sintomas que incluem vermelhidão, dolorimento, falta de cicatrização ou vazamento de líquido da ferida, além de aumento da temperatura. Geralmente isso é fácil de ser tratado com antibióticos. Nós gentilmente pedimos a você que preencha o questionário sobre sua cicatriz cirúrgica após 30 dias da cirurgia e nos envie em seguida. Outros tipos de infecção incluem a infecção do trato urinário e infecção respiratória que podem ser tratadas com antibióticos.
Trombose Venosa Profunda (TVP): Durante algumas semanas após a cirurgia existe risco de você desenvolver um coágulo de sangue nas veias de suas pernas. Para você ter uma idéia, de cada 100 pacientes, entre 5 e 10 deles podem desenvolver esse coágulo de sangue. Isso acontece como resultado da redução dos movimentos das pernas pelo curto período durante e após a cirurgia. Você será perguntado sobre o uso de meias elásticas antes da cirurgia e no centro cirúrgico eles usarão um sistema de botas de compressão a ar em suas pernas. Ambos podem ser utilizados inicialmente na fase pós-operatória até que você seja capaz de se mobilizar. É essencial realizar exercícios respiratórios profundos para prevenir qualquer problema pulmonar. Movimentar os dedos dos pés e sair da cama tão logo seja recomendado pelo seu médico. Você poderá permanecer na cama após um período de 24 horas ou ter uma redução da mobilidade e o seu médico poderá prescrever injeções para afinar seu sangue até que você receba alta do hospital. (Por favor, consulte as orientações para ter acesso a mais informações sobre a prevenção da TVP).
Embolismo pulmonar (EP): Ocasionalmente um pedaço de coágulo de sangue pode se desprender de uma TVP nos membros inferiores e ir para os pulmões passando pelo coração e causar o EP. O risco é de 1 em cada 1000 pacientes que realizam cirurgia. Essa é uma complicação que pode por a vida em risco e necessita tratamento imediato.
Lesão de nervo pode acontecer durante a cirurgia: entretanto essa situação é classificada como baixo risco em menos que 1 para cada 100 pacientes. Isso pode resultar em adormecimento e/ou picadas e agulhadas e em raros casos com significante perda da função da bexiga e do intestino, ou paralisia. Você será avaliado após a cirurgia por qualquer um desses sintomas ou pela enfermeira ou por algum médico do grupo.
Paralisia: embora a paralisia total com esses tipos de cirurgias seja extremamente rara, ela pode ocorrer. O risco é de um entre mil casos.
Fístula dural: a medula espinal é circundada por três membranas e uma delas é chamada dura, que pode ser puncionada durante a cirurgia. Quando isso acontecer pode haver saída de líquor. Isso pode acontecer em 1 a 5 casos entre 100 pacientes que foram submetidos a cirurgia da coluna. Na coluna cervical isso é raro. Você pode ser avisado de que deverá permanecer em repouso no leito por 48 horas e pode ter dor de cabeça, saída de líquido pela cicatriz da cirurgia ou edema da ferida cirúrgica. Em alguns casos pode ser necessário uma nova cirurgia.
ESTUDOS SOBRE RISCOS DA CIRURGIA
Estudo 1:
O risco de ser internado novamente no hospital dentro do período de 90 dias após realizar uma cirurgia da coluna cervical é de 5,4% para a abordagem anterior e 12,3% para a abordagem posterior.
A análise de um grande banco de dados multicêntrico e específico da coluna para cirurgia eletiva de fusão da coluna cervical demonstrou uma taxa de readmissão não planejada em 90 dias de 5,4% para a abordagem anterior e 12,3% para a abordagem posterior. Os fatores associados à readmissão pela abordagem anterior incluem sexo masculino, classe da Sociedade Americana de Anestesiologistas > 2, maior tempo de permanência, seguro privado e ambulatório no pré-operatório. A história de cirurgia de coluna anterior foi associada a maiores chances de readmissão após a abordagem posterior.
(Schafer E, Bazydlo M, Schultz L, Park P, Chang V, Easton RW, Schwalb J, Khalil J, Perez-Cruet M, Abdulhak M, Aleem I; MSSIC Investigators. Rates and risk factors associated with 90-day readmission following cervical spine fusion surgery: analysis of the Michigan Spine Surgery Improvement Collaborative (MSSIC) registry. Spine J 2020;20(5):708-716.)
Estudo 2:
O risco de ser internado novamente no hospital dentro do período de 90 dias após realizar uma cirurgia da coluna lombar com colocação de parafusos é de 9,0%.
A readmissão em 90 dias ocorreu em 9,0% dos pacientes, principalmente por dor, infecção de ferida operatória e sintomas radiculares. Maior foco na dor pós-operatória pode diminuir as readmissões. Entre os fatores que afetam a probabilidade de readmissão em 90 dias, a deambulação pós-operatória precoce pode ser mais facilmente modificável. A otimização de condições médicas pré-existentes também pode diminuir o risco de readmissão.
(Park P, Nerenz DR, Aleem IS, Schultz LR, Bazydlo M, Xiao S, Zakaria HM, Schwalb JM, Abdulhak MM, Oppenlander ME, Chang VW. Risk Factors Associated With 90-Day Readmissions After Degenerative Lumbar Fusion: An Examination of the Michigan Spine Surgery Improvement Collaborative (MSSIC) Registry. Neurosurgery 2019;85(3):402-408.)
Estudo 3:
O risco de ser internado novamente no hospital e ser reoperado dentro do período de 30 dias após realizar uma cirurgia da coluna lombar com colocação de parafusos é de 2,0%.
Houve uma taxa de reoperação de 2% em 30 dias. A análise multivariada revelou o tempo operatório prolongado durante o caso índice como o único fator independente associado à reoperação em 30 dias. Nesta análise de um grande registro prospectivo e multicêntrico de pacientes submetidos à cirurgia degenerativa lombar, a análise multivariada revelou que o tempo operatório prolongado estava associado à reoperação de 30 dias. Os autores descobriram que os fatores associados à readmissão em 90 dias incluíam maior classe ASA e histórico de depressão.
(Wadhwa RK, Ohya J, Vogel TD, Carreon LY, Asher AL, Knightly JJ, Shaffrey CI, Glassman SD, Mummaneni PV. Risk factors for 30-day reoperation and 3-month readmission: analysis from the Quality and Outcomes Database lumbar spine registry. J Neurosurg Spine 2017;27(2):131-136.)
Estudo 4:
O risco de ser internado novamente no hospital após realizar uma cirurgia da coluna para tumores espinais é de 10,2%, geralmente dentro de 18 dias, principalmente por motivos de infecção, trombose e complicações neurológicas.
O risco de ser reoperado novamente após realizar uma cirurgia da coluna para tumores espinais é de 5,3%, geralmente dentro de 13 dias, principalmente por motivos de utilizar medicamentos corticosteróides no pré-operatório.
As complicações após realizar uma cirurgia da coluna para tumores espinais são de 14,4%, geralmente por motivo de trombose, infecção da ferida cirúrgica e por infecção generalizada.
A readmissão ocorreu em 10,2% dos pacientes em uma mediana de 18 dias (intervalo interquartil [IQR] 12-23 dias); os motivos mais comuns de readmissão foram ISC (23,7%), infecções sistêmicas (17,8%), TEV (12,7%) e complicações do SNC (11,9%). A reoperação ocorreu em 5,3% dos pacientes em uma mediana de 13 dias (IQR 8-20 dias) no pós-operatório e foi associada ao uso de esteróide pré-operatório e designação ASA Classe 4-5. As complicações maiores ocorreram em 14,4% dos pacientes: as complicações mais comuns e seu tempo médio de ocorrência foram TEV (4,5%) em 9 dias (IQR 4-19 dias) pós-operatório, infecção do sítio cirúrgico (3,6%) em 18 dias (IQR 14-25) dias) e sepse (2,9%) em 13 dias (IQR 7-21 dias).
(Karhade AV, Vasudeva VS, Dasenbrock HH, Lu Y, Gormley WB, Groff MW, Chi JH, Smith TR. Thirty-day readmission and reoperation after surgery for spinal tumors: a National Surgical Quality Improvement Program analysis. Neurosurg Focus 2016;41(2):E5.)
POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA
Felizmente a maioria das complicações pode ser tratada e embora elas sejam um inconveniente e causem algum transtorno eles não trazem consequências em longo prazo.
Retenção urinária: a anestesia pode algumas vezes afetar o controle da bexiga urinária e pode levar a retenção de urina. Os pacientes podem ser cateterizados por curto período de tempo e se subseqüentemente não conseguirem urinar normalmente eles poderão ir para casa com o cateter urinário e encaminhados para o urologista.
Constipação: alguns medicamentos analgésicos podem causar constipação. É importante você ser capaz de funcionar seu intestino diariamente para evitar acúmulo como pode acontecer com o aumento da dor lombar e afetar o funcionamento da bexiga. Andar diariamente, fazer exercícios, dieta rica em fibras, laxativos orais podem auxiliar o funcionamento do seu intestino e se não funcionar dentro de três dias poderá ser necessário usar supositórios.
ESTUDOS SOBRE POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA
A incidência geral de complicações das cirurgia da coluna vertebral é de 16,4%. Apesar de faltar informações padronizadas para classificar as complicações das cirurgias de coluna vertebral, alguns estudos foram realizados para melhorar estas dificuldades.
Estudo 1:
Uma revisão sistemática publicada em 2010 pelo Journal of Neurosurg Spine e realizada pela Temple University School of Medicine, Filadélfia, Pensilvânia, EUA, incorporou 105 artigos contendo 79.471 pacientes com 13.067 complicações. Os autores identificaram uma incidência geral de complicações de 16,4%. A literatura demonstrou um viés para procedimentos toracolombares (80 estudos) em oposição aos procedimentos cervicais (25 estudos). Houve também um número muito maior de estudos retrospectivos (84 estudos) do que estudos prospectivos (21 estudos). Esses fatores tornaram-se significativos porque as complicações foram relatadas como maiores em toracolombar (17,8%) em comparação com procedimentos cervicais (8,9%) e em estudos prospectivos (19,9%) em comparação com retrospectivos (16,1%). Com base nesses achados, os autores concluíram que estudos retrospectivos subestimam significativamente a incidência geral de complicações na cirurgia da coluna, o que é preocupante, embora não surpreendente.
(Nasser R, Yadla S, Maltenfort MG, Harrop JS, Anderson DG, Vaccaro AR, Sharan AD, Ratliff JK. Complications in spine surgery. J Neurosurg Spine 2010;13(2):144-57.)
Estudo 2:
A incidência de complicações da cirurgia da coluna vertebral consideradas COMPLEXAS E DE GRANDE PORTE é bastante alta de acordo com um estudo canadense.
Um estudo canadense avaliou 942 pacientes consecutivos que foram submetidos a cirurgia de grande porte da coluna vertebral, com dados completos disponíveis para análise em cem por cento de todos os pacientes que receberam alta das unidades hospitalares do Programa Combinado de Coluna Neurocirúrgica e Ortopédica, do Vancouver General Hospital, University of British Columbia, em Vancouver, British Columbia, Canadá. Por exemplo, o tempo médio de permanência variou muito, com um caso permanecendo internado por 221 dias, a média de dias internados foi de 13,5 dias (variação, 1-221 dias). Pelo menos uma complicação foi documentada em 87% dos pacientes. O tempo de permanência hospitalar foi afetado negativamente pela ocorrência das complicações mencionadas acima em 39% dos casos. Houve 14 mortes durante o período do estudo (1,4%). A taxa de complicação cirúrgica intraoperatória foi de 10,5% (4,5% durotomia incidental e 1,9% de mau posicionamento de hardware exigindo revisão e 2,2% de perda de sangue > 2 L). A incidência de complicação pós-operatória foi de 73,5% (complicações de feridas, 13,5%; delírio, 8%; pneumonia, 7%; dor neuropática, 5%; disfagia, 4,5%; e deterioração neurológica, 3%).
(Street JT, Lenehan BJ, DiPaola CP, Boyd MD, Kwon BK, Paquette SJ, Dvorak MF, Rampersaud YR, Fisher CG. Morbidity and mortality of major adult spinal surgery. A prospective cohort analysis of 942 consecutive patients. Spine J 2012;12(1):22-34.)
Estudo 3:
A incidência total de complicações precoces foi de 53,2%, com uma incidência de complicações menores de 46,4% e uma incidência de complicações maiores de 21,3%. Os pacientes com diagnóstico pré-operatório de infecção e neoplasia foram mais acometidos por complicações isoladas e múltiplas
Um estudo realizado pelo Departamento de Cirurgia Neurológica, da Thomas Jefferson University, Filadélfia, Pensilvânia, EUA e publicado em 2010 pelo Journal of Neurosurg Spine avaliou as complicações precoces em cirurgia de coluna e relação com o diagnóstico pré-operatório. Foram submetidos à cirurgia de coluna vertebral 248 pacientes consecutivamente entre de maio a dezembro de 2008 no Hospital Universitário Thomas Jefferson e avaliados prospectivamente. Uma definição padronizada de complicações menores e maiores foi aplicada a todos os eventos adversos ocorridos dentro de 30 dias da cirurgia. A incidência total de complicações precoces foi de 53,2%, com uma incidência de complicações menores de 46,4% e uma incidência de complicações maiores de 21,3%. O diagnóstico pré-operatório correlacionou-se apenas com a ocorrência de complicações menores na coorte geral (p = 0,02). Nos pacientes submetidos à cirurgia da coluna toracolombar, o diagnóstico pré-operatório correlacionou-se com a presença de complicação e o número de complicações (p = 0,003). Nesse grupo, os pacientes com diagnóstico pré-operatório de infecção e neoplasia foram mais acometidos por complicações isoladas e múltiplas (p = 0,05 ep = 0,02, respectivamente). As cirurgias nas junções cervicotorácica e toracolombar foram associadas a maiores incidências de complicações gerais do que a cirurgia cervical ou lombar sozinhas (p = 0,04 ep = 0,03, respectivamente). O tempo médio de internação foi de 5 dias para pacientes sem complicação. O tempo de internação foi significativamente maior para pacientes com complicação menor (10 dias, p < 0,0001) e ainda maior para pacientes com complicação maior (14 dias, p < 0,0001).
(Yadla S, Malone J, Campbell PG, Maltenfort MG, Harrop JS, Sharan AD, Ratliff JK. Early complications in spine surgery and relation to preoperative diagnosis: a single-center prospective study. J Neurosurg Spine 2010;13(3):360-6.)
Estudo 4:
As complicações pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgia de coluna não são incomuns e estão associadas a internações prolongadas.
Um estudo realizado pelo Departamento de Cirurgia Neurológica, da Thomas Jefferson University, Filadélfia, Pensilvânia, EUA e publicado em 2010 pelo Journal of Neurosurg Spine avaliou as complicações em cirurgia de coluna e relação com o diagnóstico pré-operatório. Foram submetidos à cirurgia de coluna vertebral 248 pacientes consecutivamente entre de maio a dezembro de 2008 no Hospital Universitário Thomas Jefferson e avaliados prospectivamente. Para correlação, todas as readmissões dentro de 90 dias foram registradas e organizadas por complicação para comparação com aquelas complicações que afetaram o tempo de internação. As complicações com necessidade de retorno ao centro cirúrgico (SO) apresentaram tendência de aumento do tempo de internação de 4,7 dias (p = 0,09), assim como infecções de feridas profundas (3,3 dias, p = 0,08). O motivo mais comum de readmissão foi drenagem da ferida (n = 21; drenagem cirúrgica foi necessária em 10 [4,01%] desses 21 casos). Complicações que afetam o tempo de internação não foram preditivas de readmissão (p = 0,029).
(Yadla S, Ghobrial GM, Campbell PG, Maltenfort MG, Harrop JS, Ratliff JK, Sharan AD. Identification of complications that have a significant effect on length of stay after spine surgery and predictive value of 90-day readmission rate. J Neurosurg Spine 2015;23(6):807-11.)
Estudo 5:
Na coluna cervical, a incidência global de complicações precoces foi de 47,1% com uma incidência de 40,5% de complicações menores e uma incidência de 18,2% de complicações maiores. O número total de complicações registradas foi maior nos casos de infecção e neoplasia.
Um estudo realizado pelo Departamento de Cirurgia Neurológica, da Thomas Jefferson University, Filadélfia, Pensilvânia, EUA e publicado em 2010 pelo Journal of Neurosurg Spine avaliou as complicações precoces em cirurgia de coluna e relação com o diagnóstico pré-operatório. Foram submetidos à cirurgia de coluna cervical 121 pacientes consecutivos, entre de maio a dezembro de 2008 no Hospital Universitário Thomas Jefferson e avaliados prospectivamente. A incidência global de complicações precoces foi de 47,1% com uma incidência de 40,5% de complicações menores e uma incidência de 18,2% de complicações maiores. A incidência de complicações maiores foi maior nos casos de infecção (20,0%) e procedimentos oncológicos espinais (30,0%), embora essa diferença não tenha significância estatística (P=0,07). O número total de complicações registradas foi maior nos casos de infecção e neoplasia (P=0,05).
(Yadla S, Malone J, Campbell PG, Nasser R, Maltenfort MG, Harrop JS, Sharan AD, Ratliff JK. Incidence of early complications in cervical spine surgery and relation to preoperative diagnosis: a single-center prospective study. J Spinal Disord Tech 2011;24(1):50-4.)
Estudo 6:
Na coluna toracolombar, a incidência geral de complicações foi de 59,4%, com uma incidência de complicações menores de 52,3% e uma incidência de complicações maiores de 24,2%. O número total de complicações registradas foi maior nos casos de infecção e neoplasia. As maiores incidências de complicações ocorreram em pacientes com diagnóstico de infecção e tumor.
Um estudo realizado pelo Departamento de Cirurgia Neurológica, da Thomas Jefferson University, Filadélfia, Pensilvânia, EUA e publicado em 2010 pelo Journal of Neurosurg Spine avaliou as complicações precoces em cirurgia de coluna e relação com o diagnóstico pré-operatório. Foram submetidos à cirurgia de coluna toracolombar 128 pacientes consecutivos, entre de maio a dezembro de 2008 no Hospital Universitário Thomas Jefferson e avaliados prospectivamente. A incidência geral de complicações foi de 59,4%, com uma incidência de complicações menores de 52,3% e uma incidência de complicações maiores de 24,2%. As maiores incidências de complicações ocorreram em pacientes com diagnóstico de infecção e tumor, onde a incidência ultrapassou 70%; essa diferença não alcançou significância estatística. O tempo de internação médio global foi de 7 dias; tempo de internação foi maior em pacientes com patologia traumática (17 d) e pacientes com patologia neoplásica (14 d) (P <0,05).
Estudo 7:
No Japão, as complicações intra e pós-operatórias da cirurgia da coluna vertebral e da medula espinal foi 10,4%. A alta incidência de complicações incluíram tumor intramedular (29,3%) e tumor maligno primário (22,0%). A maior incidência de complicação foi ruptura dural (2,1%), seguida de complicação neurológica (1,4%).
A Sociedade Japonesa de Cirurgia da Coluna e Pesquisa Relacionada (JSSR) realizou pesquisas nacionais em 1994, 2001 e 2011 sobre complicações da cirurgia da coluna e da medula espinal. Este estudo, publicado em 2015, analisou todos os pacientes submetidos à cirurgia de coluna no Japão durante o período de um ano de 1º de janeiro de 2011 a 31 de dezembro de 2011. Os dados estavam disponíveis para um total de 31.380 pacientes, incluindo 18.546 homens, 12.747 mulheres e 87 pessoas de sexo desconhecido. Essa coorte foi consideravelmente maior do que para as pesquisas de 1994 (19.271 casos) e 2001 (16.157 casos). Pacientes com 60 anos ou mais representaram 63,1% da coorte geral. Complicações intra e pós-operatórias foram relatadas em 10,4% e foram ligeiramente aumentadas em comparação com 8,6% nas pesquisas anteriores (ambas p < 0,05). As doenças associadas com alta incidência de complicações incluíram tumor intramedular (29,3%) e tumor maligno primário (22,0%). A maior incidência de complicação foi ruptura dural (2,1%), seguida de complicação neurológica (1,4%).
(Imajo Y, Taguchi T, Yone K, Okawa A, Otani K, Ogata T, Ozawa H, Shimada Y, Neo M, Iguchi T. Japanese 2011 nationwide survey on complications from spine surgery. J Orthop Sci 2015;20(1):38-54.)
Estudo 8:
As comorbidades aumentam significativamente o risco de complicações perioperatórias nas cirurgias da coluna vertebral. Um número crescente de comorbidades em um paciente individual aumenta significativamente o risco de um evento adverso perioperatório.
Foram submetidos a cirurgia da coluna vertebral 249 pacientes com um total de 259 procedimentos realizados em uma unidade de atendimento terciário no Hospital Universitário Thomas Jefferson e foram avaliados durante os 6 meses de duração do estudo. Pelo menos uma comorbidade estava presente em 86% dos pacientes. Um número crescente de comorbidades esteve fortemente correlacionado com o aumento do risco de quaisquer complicações maiores e menores (p = 0,017, p < 0,0001 ep < 0,0001, respectivamente). Os fatores do paciente correlacionados com o aumento do risco de complicações específicas incluíram malignidade sistêmica e outras condições cardíacas além da hipertensão.
(Campbell PG, Yadla S, Nasser R, Malone J, Maltenfort MG, Ratliff JK. Patient comorbidity score predicting the incidence of perioperative complications: assessing the impact of comorbidities on complications in spine surgery. J Neurosurg Spine 2012 Jan;16(1):37-43.)